Kronisk diare

Det er vanlig å inndele kroniske diaréer i 4 kategorier etter etiologi^2,5. Noen årsaker innen hver kategori er vist i rammen.

Osmotisk diaré: Osmotiske aktive stoffer i kosten som ikke kan absorberes eller absorberes dårlig. Ofte preget av uttalt gassproduksjon som følge av bakteriell omsetning av carbohydrater i colon.
Fettdiaré: Mangelfull fettabsorpsjon. Avføringen flyter på vann.
Sekretorisk diaré: Økt utskillelse, eller manglende opptak av elektrolytter i tarmen. Vannaktig diaré, ofte store mengder.
Inflammatorisk diaré: Eksudative tilstander med passasje av blod, slim eller protein

Det er verd å merke seg at noen tilstander, for eksempel inflammatoriske tarmsykdommer, kan kategoriseres både som sekretorisk og inflammatorisk diaré.

Det kan også beskrives en femte gruppe³, intestinal dysmotilitet. Irritabel tarm syndrom, IBS, kan plasseres i denne gruppen, og tilstander som for eksempel autonom nevropati ved diabetes mellitus og diaré ved thyreotoxicose vil også høre hjemme her.

Det viktigste med en gruppeinndeling er uansett at man tenker etiologi hos den enkelte pasient, og vurderer om – og i tilfelle hvilken - utredning som er nødvendig.

Før man starter en utredning for kronisk diaré, kan det være nyttig å forsøke å skille ut IBS-pasientene fra pasienter med sannsynlig organisk lidelse. Dette bl.a. for å vurdere om det er behov for en komplisert utredning. Ifølge Engstrom³ er det 90 % sannsynlighet for organisk lidelse hvis minst 3 av følgende symptomer og funn er tilstede hos pasienten:

• Brå symptomstart og daglige symptomer
• Nattlige symptomer og/eller inkontinens
• Varighet < 3mnd
• Vekttap > 5 kg

Også IBS-pasientene vil som regel ha behov for en viss utredning (klinikk, hemofec, enkel lab., evt. rektoskopi eller sigmoideoskopi), men hos disse pasientene kan det ofte være et vel så viktig poeng å begrense undersøkelsene og berolige pasientene.

Osmotisk diaré

Lactasemangel
Overdrevet inntak av fiber, lactulose, sorbitol, fructose
Magnesiumholldige antacida og laksantia

Fettdiaré

Kronisk pankreatitt
Primær biliær cirrhose
Generell malabsorbsjon
Postoperative tilstander

Sekretorisk diaré

Infeksjoner
Laksantiabruk
Inflammatorisk tarmsykdom
Neuroendokrine tumores
Carcinomer, lymfomer og adenomer i colon/tynntarm
Kollagene sykdommer

Inflammatorisk diaré

Ulcerøs colitt
Mb. Crohn
Tarminfeksjoner
Ischemisk colitt
Strålecolitt
Pseudomembranøs colitt
Mikroskopiske colitter

Utredning ved kroniske diaréer

Diaréutredning skiller seg ikke spesielt fra en generell medisinsk vurdering, og bør inneholde følgende punkter:

• Anamnese
• Klinikk
• Laboratorieundersøkelser
• Spesialundersøkelser
• Eventuell empirisk behandling

Det vil føre for langt å gjøre noen fullstendig gjennomgang her. Referansene inneholder gode lister og flowcharts vedrørende utredningsprogram. Noen viktige punkter er likevel verd å kommentere nærmere.

Anamnese

Ved kroniske diaréer er anamnesen kanskje det viktigste punktet, og det er nødvendig å merke seg starttidspunkt, varighet og mønster. Ledsagende symptomer som feber, smerter og vekttap kan gi viktige holdepunkter. Det er også viktig å utelukke rene inkontinenstilstander uten egentlig diaré.

Nøyaktig medikamentanamnese er helt avgjørende – i flere undersøkelser er bruk/misbruk av avføringsmidler til stede hos mange av diarépasientene, og diaré som bivirkning til mange medikamenter er velkjent, både ved oppstart av ny medikasjon, og som sent opptredende bivirkning. Beskrivelse av avføringen er selvfølgelig viktig, spesielt med henblikk på blod og fett (flyter på vann). Slim er et uspesifikt tegn, og ses for eksempel ofte hos IBS-pasienter. Utøsende faktorer, som stress, måltider, spesifikke matvarer må registreres, i tillegg til andre sykdommer som diabetes, thyroidealidelser m.m.

Symptomer og noen mulige diagnoser

Feber	IBD, lymfom, infeksjon
Vekttap	Malabsorpsjon, IBD, malignitet
Blødning	IBD, cancer, infeksjon
Fett i avføring	Kronisk pancreatitt
Stort avføringsvolum	Sykdom i tynntarm/ proximale colon
Lite avføringsvolum	Sykdom i distale colon eller rectum
Flushing	Carcinoid, pheochromocytom