Utredning av pasienter med dyspepsi

Per G. Farup, Enhet for anvendt klinisk forskning
NTNU, Trondheim

Dyspepsi er en betegnelse på symptomer som indikerer sykdom i ventrikkel og duodenum. Smerter eller ubehag lokalisert til øvre del av abdomen (epigastriet) må være tilstede for å bruke betegnelsen dyspepsi.

Prevalensen er 8-54% i vår del av verden, ca. en fjerdedel av disse søker medisinsk hjelp.

Dersom sure oppstøt og halsbrann er dominerende symptomer skilles det ut fra dyspepsibegrepet som en egen sykdomsenhet, gastroøsofageal reflukssykdom.

Dyspepsi kan skyldes en organisk sykdom (ulcus, cancer etc.) eller være såkalt funksjonell. Funksjonell vil si at man ikke finner noen organisk sykdom og tilstanden kalles da "Funksjonell dyspepsi" (FD) eller "Non-ulcer dyspepsi" (NUD).

Utredning

Utredningen av pasienter med dyspepsi bør begynne med en god sykehistorie, en klinisk undersøkelse, noen orienterende blodprøver og undersøkelse på blod i avføringen.

Pasienter med "alarmsymptomer" slik som allmennsymptomer, vekttap, anemi, blod i avføringen etc., og pasienter med patologiske funn ved klinisk undersøkelse eller supplerende prøver, må utredes videre. Den videre utredning vil avhenge av symptomer og funn.

Hos de fleste pasientene får man ved den innledende undersøkelsen ikke mistanke om alvorlig sykdom. Disse pasientene hadde man tidligere tre alternativer for: berolige pasienten med at undersøkelsene ikke hadde vist noe unormalt og at man derfor vil "se det an"; undersøke øvre gastrointestinaltraktus (oftest gastroskopi) for å stille en sikker diagnose; eller prøvebehandle med antacida, syresekresjonshemmere eller motilitetsregulerende medikamenter.

Etter at Helicobacter pylori (Hp)-testing ble allment tilgjengelig er flere alternativer aktuelle:

1. Prøvebehandle med "vanlige" medikamenter mot dyspepsi, dvs antacida, syresekresjons-hemmere eller motilitetsregulerende medikamenter, eller se det an uten behandling.
   
2. Hp-rettet antibiotikabehandling av alle.
   
3. Hp-test av alle. Hp-positive får Hp-rettet antibiotikabehandling, Hp-negative kan eventuelt forsøke "vanlige" medikamenter ("The test-and-treat strategy").
   
4. Hp-test av alle. Hp-positive henvises til gastroskopi for å finne pasienter med ulcus sykdom (som skal ha Hp-rettet behandling) og maligne sykdommer. Hp-negative kan eventuelt forsøke "vanlige" medikamenter.
   
5. Rask gastroskopi av alle. Pasienter med ulcus får Hp-rettet behandling uten testing, pasienter med reflukssykdom får adekvat behandling, mens man for pasienter med funksjonell dyspepsi ikke har noen allment akseptert behandling.
   
6. Rask gastroskopi av alle. Som for p 5, men Hp-test av pasienter med ulcus før behandling.

Hvis den strategi man har valgt ikke er effektiv eller pasienten får raskt residiv må andre alternativer vurderes.

Alle alternativene har fordeler og ulemper.

Behandling med "vanlige" dyspepsi-medikamenter (alt. 1) fratar pasienter med ulcus korrekt Hp-rettet behandling, pasienter med reflukssykdom vil antagelig få inadekvat behandling, og man risikerer å forsinke rett diagnose hos pasienter med malign sykdom.

Fordi Hp-rettet antibiotika-behandling bare er indisert hos en undergruppe av alle pasientene med dyspepsi (Hp-positive pasienter med ulcus og kanskje Hp-positive med FD) vil alt. 2 medføre en unødvendig bruk av antibiotika med fare for bivirkninger og resistensutvikling.

Hvis man har en Hp-test som er validert og funnet tilfredsstillende i allmennpraksis er alt. 3 attraktivt. Pasienter med ulcus (som utgjør 15-25% av pasientene med dyspepsi) får korrekt behandling, og hvis det er riktig at en ikke ubetydelig andel (9%?) av Hp-positive pasienter med FD blir symptomfri etter eradikasjons-behandling bør man vurdere Hp-rettet behandling av alle Hp- positive pasienter med dyspepsi. Men fordi Hp-testene i allmennpraksis ikke har vært gode nok og inntil 1/3 av Hp-positive pasienter er blitt feildiagnostisert, er heller ikke dette alternativet ideelt.

Alt. 4 vil i større grad sikre en korrekt diagnose og behandling, men igjen er man avhengig av at Hp-screeningen er tilfredsstillende. Alt. 5 og 6 med rask gastroskopi for å stille en diagnose før behandling institueres er i overensstemmelse med korrekt medisinsk tenkning. Alt. 6 foretrekkes fremfor alt. 5 fordi en Hp-test under gastroskopi gjøres raskt og billig.

Fra et rent medisinsk synspunkt synes alternativene 3, 4 og 6 å være å foretrekke, men andre faktorer slik som kostnads-effektivitet og pasienttilfredshet må også tas med i vurderingen.

Kostnadseffektiviteten ved de forskjellige strategier er beregnet både i computerbaserte modeller og i kontrollerte kliniske studier.

En "test-and-treat" strategi (alt. 3) er antagelig mer kostnadseffektiv enn "rask gastroskopi" (alt. 6). På den annen side er pasientene mer tilfreds etter en gastroskopi.

Gastroskopi synes i større grad enn "prøvebehandling" å fjerne angst for alvorlig sykdom og å bedre livskvaliteten selv om symptomene persisterer.

Den prinsipielle medisinske holdning må være å stille en korrekt diagnose og instituere en vitenskapsbasert behandling. Men i daglig praksis må man også ta andre hensyn og ingen pasienter er like. En erfaren lege med god kjennskap til pasienten skal bruke sitt kliniske skjønn til en individuelt tilpasset utredning.