Diagnostikk

Om tester generelt

Det finnes ingen klar gullstandardtest. I vitenskapelig sammenheng må en derfor kombinere flere tester for å nærme seg «gullstandarden». Det er viktig å ha en mening om prevalens av H. pylori infeksjon i den populasjonen en bruker testen på. De fleste tester fungerer bra i prevalensområdet 30-70%. Tester med sensitivitet og spesifisitet under 95% vil fungere dårlig utenfor dette området idet positiv og negativ prediktiv verdi raskt synker ned mot 50% med henholdsvis synkende og økende prevalens. Det er spesielt viktig med gode tester når prevalensen synker under 20% (Se Figur 2). En vil da unngå for mange falske positive prøver med påfølgende unødvendig antibiotikabehandling, bivirkninger og fare for generell resistensutvikling i befolkningens mikrobepanorama. Det er grunn til å anta at en typisk dyspeptikerpopulasjon i norsk allmennpraksis nå har prevalens under 25%, noe avhengig av alderssammensetningen på pasientene. Yngre pasienter har lavere prevalens. Unntaket er innvandrere fra utviklingsland og Øst- Europa som har relativt høy prevalens.

Figur 2. Sammenheng mellom prevalens av H. pylori og positiv prediktiv verdi av tester.

Det er fortsatt kontroversielt om alle behandlede pasienter trenger å kontrolleres for å se om eradikasjon er vellykket, men de fleste argumenter taler for at dette bør være en rutine. Studier fra Skandinavia¹⁶ og Sveits¹⁷ viser at de fleste gastroenterologer kontrollerer om behandling er vellykket. I Norge kontrollerer 62% av medisinske gastroenterologer alltid eller ofte resultatet av en H. pylori-kur. Dette er like ofte som i Sverige, sjeldnere enn i Finland (91%), men hyppigere enn i Danmark (26%).

For å bekrefte utryddelse av H. pylori må man vente i minst 1 måned etter avsluttet behandling. PPI må seponeres 2 uker (minimum 1 uke) før man tester, men H₂-blokkere kan gis. Tester kan deles opp i invasive prøver som trenger gastroskopi, og ikke-invasive prøver.

Invasive prøver

Ureaseprøve på biopsi
Urease er den mest brukte biopsiprøven. Man tar én biopsi fra antrum og én fra corpus og setter disse i et glass med gul væske. Hvis fargen forandrer seg til rosa er prøven positiv. Urease er meget spesifikk, men ikke fullt så sensitiv som flere andre prøver. Den blir ikke positiv før etter >2 timer hos 20% og det kan ta ett døgn før den blir positiv. Mange leser den av for tidlig og dette minsker sensitiviteten og fører til falsk negative prøver.¹⁸

Noen gastroenterologer tar ureaseprøve kun hvis de skal fjerne H. pylori bakterien dersom prøven er positiv. Andre tar ureaseprøve ved de fleste gastroskopier av følgende grunner:

1. Det forsikrer at de ikke glemmer å ta prøven når det trengs. 
2. En negativ prøve er en delvis garanti for at de ikke har oversett et ulcus og at pasienten sannsynligvis ikke kommer til å få det. 
3. Selv om det i dag ikke er indikasjon for å behandle et funn ved gastroskopi, kan ny forskning om noen år forandre bildet slik at det blir indikasjon for dette.

Det hender derfor at allmennlegen får en gastroskopirapport med et positivt ureasesvar uten at gastroenterologen foreslår behandling.

Histologi
Histologi er meget avhengig av patologens dyktighet og bør helst brukes sammen med andre tester.¹⁹

Dyrkning
Dyrkning er meget pålitelig hos eksperter. Spesifisitet er 100%. Sensitivitet er lavere i daglig praksis. Portagerm pylori^® er et godt transportmedium (87% recovery) hvis biopsien kjøles ned til +4° C i 2 dager, den holder enda lenger ved -70° C (97% recovery).²⁰ Dyrkning må tas hvis man ønsker å teste for antimikrobiell resistens.

Ikke-invasive prøver

Urea pusteprøve
Pasienten puster gjennom et sugerør og ned i et glass. Det brukes enten isotopen 13C- eller 14C-urea. 14C er radioaktivt, men dosen er ekstremt lav og burde derfor ikke forhindre at den brukes.²¹ 13C er ikke radioaktivt og kan derfor brukes også hos barn og gravide, men foreløpig er apparaturen relativt dyr. 14C metoden kommer sannsynligvis til å forsvinne i framtiden hvis utstyret som er nødvendig for 13C måling blir vesentlig billigere. Urea pusteprøve er meget nøyaktig som primær diagnose og den mest tiltalende for kontroll etter behandling.

Pusteprøven kan være falsk negativ hvis pasienten nylig har tatt en protonpumpehemmer, vismut eller antibiotika. Én uke etter seponering av PPI er 99% blitt positive igjen og 100% etter 2 uker.²² H₂-blokkere har minimal innflytelse på testresultatet.^23-24 Pusteprøven er ikke nøyaktig hos pasienter som operert med en Billroth partiell gastrectomi.²⁵

Mange sykehus i Norge tilbyr pusteprøver for H. pylori, men det krever at pasienten møter opp der. Det finnes også testesker for 13C-pusteprøver som egner seg til kontor/hjemmetesting med enkel innsendelse i posten til et sentralt laboratorium (Norske Pusteprøver, postboks 5104 Majorstua, 0301 Oslo, webadresse: http://home.online.no/~npas/). Selv om pusteprøve er nøyaktig og svært godt dokumentert, er den ikke generelt tilgjengelig for allmennpraktiserende leger i flere land, bl. a. Norge. Årsaken er at kun sykehus kan ta takst for prøven, enten de utfører den selv eller sender den til et laboratorium. Ifølge anbefalinger fra de kjente H. pylori ekspertene de Boer og Mégraud burde alle leger ha rett til å bestille pusteprøve.²⁶ Som et
minimum burde man kunne lage regler som i Australia hvor man kan utføre prøven hvis pasienten har eller har hatt ulcus pepticum eller hvis han eller hun har hatt tidligere eradikasjonsbehandling for H. pylori.

Se Tabell 5 for prosedyren hos Norske Pusteprøver AS.

Tabell 5. Veiledning fra Norske Pusteprøver AS

1) Tøm posen med sitronsyre i et glass med 200 ml vann. Bland godt. 2) Drikk 2/3 av blandingen, ta vare på resten.3) Vent i 1-2 minutter. 4) Pust ned i de to prøverørene med hvit kork. Skru først av korken. Sett blåserøret ned i bunnen av røret. Hold røret skrått nedover. Pust langt ut mens du gradvis trekker blåserøret opp av prøverøret. Husk å blåse ned i begge rørene med hvit kork.5) Løs opp tabletten som inneholder 13C urea i resten av sitronsyreløsningen. 6) Drikk ut. 7) Sitt mest mulig i ro på en stol i 30 minutter.8) Pust ned i de to rørene med blå kork på samme måte som du gjorde i de to første rørene.9) Merk prøverørene med de medfølgende strekkodelappene og legg dem tilbake i esken.

Serologi
Serologiske tester har sin styrke først og fremst i epidemiologiske studier og enkelte spesialsituasjoner (mistanke om falskt negativ ureasetest ved blødning; pasienter som står på PPI). Serologi blir dog ofte brukt for initial testing og for «test and treat» metoden (se kapittel 15 på side 47).

Hurtigtest på legekontor
Hurtigprøver på kontoret som bruker serum har en gjennomsnitts-sensitivitet på 84,7% og spesifisitet på 86,2%. De som bruker helblod har en sensitivitet på 82% og spesifisitet på 81%.²⁷ Bortsett fra noen unntak viser studier at nåværende generasjon av fullblodstester er dårligere enn serologi på laboratorier og kan ikke anbefales utenom kliniske studier.^28-31

Laboratorieserologi
To vanlige ELISA prøver er i bruk på kliniske laboratorier: Pyloriset IgG-EIA^®
(Orion Diagnostica) og HM-CAP IgG-EIA^® (Enteric products). De er tilstrekkelig nøyaktige for å oppdage H. pylori hos pasienter med dyspepsi.

Man må være oppmerksom på at bare en minoritet av pasienter blir sero-negative ett år etter vellykket eradikasjonsbehandling. Vanlig serologi kan derfor ikke brukes for å kontrollere resultatet av en behandling. Hvis en blodprøve blir tatt før behandling, frosset ned og sammenlignet med en prøve
4-6 måneder etterpå, kan et fall i antistofftiter (>25% eller >40% etter metode) bety suksess.^32-33 Høyere initial titer og lengre oppfølging bedrer resultatet. Rekvirerende lege må skrive på remissen om det dreier seg om 1. gangs prøve hos en tidligere ubehandlet pasient eller om oppfølging etter behandling. I det sistnevnte tilfellet må det stå hvor mange måneder er gått siden kuren. Hvis det dreier seg om 1. gangs prøve gir laboratoriet svaret «positiv» eller «negativ». Når laboratoriet ser at det er en oppfølgingsprøve tar de den 1. prøven ut av dypfryseren og måler titer i begge prøvene samtidig. Seks måneders venting kan dog være for lang tid for pasienter med komplisert ulcus fordi de kan ha rukket å få f. eks. en ny blødning i løpet av den tiden.

Fecesprøve

Den bruker en ELISA med polyklonale antistoff for å oppdage H. pylori antigen i avføring. For primær diagnose er sensitiviteten 88-100% og spesifisiteten 83-100%.³⁴ En test er godkjent av FDA i USA (Premier platinum HpSA, Meridian Diagnostics, markedsført i Norge av Orion Diagnostica). Noen studier har vist at testen er god for oppfølging etter behandling, mens andre fant at den ikke er optimal.^35-37 Fecesprøve kan
nok være et bedre alternativ enn pusteprøve hos barn som er for små til å puste i et glass. Fecesprøve, også kalt «antigenprøve», er ikke i generelt bruk i Norge, men en valideringsstudie er under planlegging.

Skriv navn og fødselsdato på remissen. Husk avsender/rekvirent. Sett adresselappen på forsiden av esken, franker og legg prøven i posten. Sett på en liten «tape» for å holde lokket igjen.
«Cut-off» verdien er 3,5. Sitronsyren som er tilsatt det flytende måltidet gir bedre skille mellom positive og negative. Hos barn kan man erstatte sitronsyreløsningen, som er sur, med en tilsvarende mengde appelsinsaft eller vann. Vekt skal føres hos barn under 6 år. Hos sitrusfrukt-allergikere må en bruke vann i væskemåltidet.