Behandling av undergrupper av pasienter

Barn

I Canada¹³⁶ og i Europa¹³⁷ er det nylig laget egne retningslinjer for H. pylori hos barn.

Klinikk
Abdominalsmerter er en hyppig grunn til at barn blir brakt til lege.¹³⁸ Peptiske sykdommer (øsofagitt, gastritt, gastropati og duodenitt) er årsak til mindre enn 5% av smertene. Peptiske sykdommer inklusive ulcus er mye sjeldnere blant barn enn voksne. Ulcussykdom ble kun påvist ved én av 254 gastroskopier ved Sentralsykehuset i Akershus i perioden 1993-98.¹³⁹ Når man finner et ulcus er UD langt hyppigere enn UV. H. pylori er klart den hyppigste årsak til primært ulcus pepticum, men 15-20% av UD hos barn som ikke har brukt NSAIDs er H. pylori-negative, dvs. idiopatiske.¹⁴⁰

Selv om abdominalsmerter er relativt hyppige hos barn, er de sjelden kun lokalisert i epigastriet og bør da undersøkes nærmere. Øvre gastrointestinal blødning må alltid undersøkes enten den er ledsaget av smerte eller ikke.

Et ulcus hos barn ser endoskopisk ut som hos en voksen, men det kan være vanskelig å se et UD med mindre man gir i.v. buscopan eller glucagon like før duodenum undersøkes. Hvis man finner et H. pylori-negativt ulcus bør man ta mange biopsier fra ventrikkel, duodenum og øsofagus for å utelukke Crohns sykdom, og måle fastende gastrin i plasma for å utelukke de sjeldne G-celle sykdommene eller Zollinger-Ellison syndrom.

Epidemiologi
Spontan eradikasjon
Det ser ut til at noen barn kan bli kvitt sin H. pylori uten behandling. I Italia ble 17% av ubehandlede barn 13C-UBT negative i løpet av to år.¹⁴¹ I en svensk studie av 305 barn ble hele 80% av 40 seropositive barn kvitt sin H. pylori når de var 11 år gamle.¹⁴²

Andre familiemedlemmer
Det er ikke nødvendig å behandle andre familiemedlemmer selv om et barn får behandling.^143-144

Diagnostikk
Hvis det er mistanke om ulcus pepticum er det best å utføre en gastroskopi med multiple biopsier. Røntgenundersøkelse er ikke pålitelig nok. Ureaseprøve alene er ikke nok til å stadfeste H. pylori infeksjon hos barn. En kombinasjon av metoder er derfor nyttig.¹⁴⁵

Noen mener at serologi ikke burde brukes hos barn. Årsaken er at prevalensen av H. pylori-relaterte sykdommer er så lav hos barn at sensitiviteten og spesifisiteten blir for lav. Eventuelt bør man lage en lavere spesifikk pediatrisk cut-off verdi, spesielt for barn under 10 år.¹⁴⁶

For kontroll av eradikasjon er 13C pusteprøve ofte å foretrekke framfor en ny
gastroskopi. 13C-UBT har en lavere spesifisitet hos barn under 6 år enn hos eldre barn (88,1% versus 97,8%)¹⁴⁷ Antistoff mot H. pylori kan fortsette å være positivt i årevis etter at infeksjonen er borte. Man håper i framtiden å kunne benytte avføringsprøver for å stille diagnosen H. pylori og kontrollere eradikasjon hos barn. En studie fra Italia viste 98% sensitivitet og 99% spesifisitet.¹⁴⁸

Indikasjon for behandling
Screening for H. pylori hos symptomfrie barn anbefales ikke. Test & Treat strategien for barn med dyspepsi frarådes. Eneste indikasjoner for å fjerne H. pylori hos barn er ulcus pepticum og MALT lymfom. Det sistnevnte er beskrevet hos færre en fem barn. Abdominalsmerter som ikke skyldes ulcus pepticum er foreløpig ikke en indikasjon med bevist nytteverdi. Riktignok har en sveitsisk studie på hovedsakelig innvandrerbarn vist at residiverende abdominalsmerter forsvant hos 80% etter eradikasjon. Studien var imidlertid åpen, retrospektiv og ukontrollert, en del hadde ulcus duodeni og bare 19 av 29 barn var tilgjengelige for oppfølging av symptomer.¹⁴⁹ Ureasetest bør dog utføres ved alle gastroskopier hvor indikasjonen er abdominalsmerter.¹⁵⁰

Behandling
Medikamentregimer for å fjerne H. pylori har ikke gjennomgått like grundig utprøvning hos barn som hos voksne. Det er dog anbefalt at man bruker en PPI og antibiotika. Det foreligger lite av publisert forskning med lansoprazol hos barn, og enda mindre med pantoprazol.

To ukes kurer
Før mente man at det var nødvendig med to ukers kurer hos barn. Dohil et al. ga omeprazol, metronidazol og clarithromycin i 2 uker til 15 barn (derav 11 med UD) og fikk 93% eradikasjon (100% hos de med UD).¹⁵¹ I Sverige fikk 32 barn omeprazol, amoxicillin og clarithromycin i 2 uker med 75% eradikasjon.¹⁵²

En amerikansk studie ga dårligere resultater. 28 barn som fikk to uker med lansoprazol 0,45 mg/kg delt i 2 doser (maks. 15 mg x 2), amoxicillin 40 mg/kg per dag og clarithromycin 250 mg x 2 hvis <10 år eller 500 mg x 2 hvis >10 år hadde bare 54% eradikasjon.¹⁵³ Pasientene var 1-25 år gamle, snitt 11, med eller uten gastritt eller UD. I en stor tysk studie (alder 3-18, snitt 11) ga man PPI trippelterapi i 2 uker til 136 av de barn som var H. pylori positive: omeprazol 1 mg/kg, amoxicillin 50 mg/kg (maks. 2 g/dag) og clarithromycin 20 mg /kg daglig (maks. 1 g/dag). Eradikasjonen var 83%. Halvparten fikk omeprazol 2 mg/kg, men det ga samme resultat. Duobehandling med omeprazol og amoxicillin ga bare 52% eradikasjon og anbefales derfor ikke lenger.¹⁵⁴

Én ukes kurer
Flere studier har testet én ukes kurer hos barn: 1) I Japan ga man lansoprazol 0,75 mg/kg x 2, amoxicillin 25 mg/kg x 2, og clarithromycin 10 mg/kg x 2 til 15 barn (2-17 år gamle) og fikk 87% eradikasjon.¹⁵⁵ 2) I Sverige fikk 32 barn omeprazol, clarithromycin og metronidazol i 7 dager med 88% eradikasjon.¹⁵⁶ 3) I Israel fikk 27 barn (fra 10 til 19 år, gjennomsnitt 15,9) omeprazol 20 mg x 2, clarithromycin 250 mg x 2 og tinidazol eller metronidazol 500 mg x 2 i 7 dager med 89% eradikasjon.¹⁵⁷

Konklusjon om behandling hos barn
Som behandling anbefaler den kanadiske konsensusrapporten en PPI og clarithromycin sammen med amoxicillin eller metronidazol to ganger daglig i 7-14 dager.¹³⁶ I Norge er det sannsynligvis nok med én uke. Hvis det samme gjelder for barn som for voksne kan man regne med bedre eradikasjon hos barn med ulcus eller MALT lymfom enn hos barn med andre diagnoser.

En typisk kur ser slik ut:

Losec® 1 mg/kg/dag delt på 2 doser, maks. 20 mg x 2
amoxicillin 50 mg/kg/dag delt på 2 doser, maks. 750 mg x 2
clarithromycin 25 mg/kg/dag delt på 2 doser, maks. 500 mg x 2
med mat i 7 dager

Eldre

Det er bevist at det nytter å fjerne H. pylori hos pasienter over 65 år. De bør derfor behandles. Man bør dog helst ikke gi den originale vismut trippelbehandlingen til de som er gamle og i dårlig form fordi den kan gi kraftige bivirkninger. Én ukes PPItrippelkur er å foretrekke fordi den er meget effektiv og godt tolerert hos de eldre.^158-160

H. pylorieradikasjon ved blødende ulcus pepticum
10-20% av magesår blør før eller siden. Ureaseprøve på biopsi er iblant falsk negativ ved aktiv blødning. Hvis pasienten har fått PPI når gastroskopien utføres må biopsier til histologi tas fra proksimale del av magesekken siden PPI gjør at bakterien raskt flytter seg fra antrum og oppover. Serologi anbefales også tatt. Seks studier har vist at eradikasjon av H. pylori er meget effektiv for å forebygge ny blødning.⁴⁴ Se Figur 9.

H. pylori bør fjernes etter akutt fasen samtidig som man gir syrehemmer inntil sårtilheling. Bekreftelse av utryddelse av H. pylori er meget viktig siden en blødning kan være livsfarlig. NSAIDs er en annen viktig årsak til blødende magesår, og der forebygger eradikasjon ikke en ny blødning. En syrehemmer eller prostaglandin E analog som langtidsbehandling bør derfor gis hvis pasienten fortsetter å bruke NSAIDs.

Figur 9. Hyppighet av reblødning pga. ulcus i 6 studier. Reblødning ble vurdert i 6-48 måneder etter forsøk på å eradikere H. pylori. Reblødningshyppigheten er vist etter H. pylori status etter behandling. *På vedlikeholdsbehandling med omeprazol eller ranitidin.